Author: Dominik_Krus
Last saved by: .
Company: Wolters Kluwer Polska Sp z o.o.
Document comments: ZNAKI:0

WNIOSEK O NADANIE NUMERU PESEL
WZÓR
I.	WNIOSKODAWCA
(imię i nazwisko osoby składającej wniosek/nazwa podmiotu)
(adres do korespondencji)
II.	DANE OSOBY, KTÓREJ WNIOSEK DOTYCZY:
1. NUMER PESEL* | 2. PŁEĆ**
| | | | | | | | | | | | | | | | | | K | ☐ | M | ☐ | | | | | |
3. NAZWISKO
4. IMIĘ PIERWSZE
5. IMIĘ DRUGIE
6. IMIONA KOLEJNE
7. DATA URODZENIA (dzień-miesiąc-rok):
| | - | | | - | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
8. OBYWATELSTWO
9. RODZAJ DOKUMENTU STWIERDZAJĄCEGO TOŻSAMOŚĆ ORAZ OZNACZENIE ORGANU WYDAJĄCEGO DOKUMENT
..........................................................................................................................................................................................................................................
SERIA I NUMER DOKUMENTU STWIERDZAJĄCEGO TOŻSAMOŚĆ
III.	DODATKOWE DANE OSOBY, KTÓREJ WNIOSEK DOTYCZY, ORAZ DANE JEJ RODZICÓW:
1. NAZWISKO RODOWE
2. MIEJSCE URODZENIA (nazwa miejscowości)
3. MIĘ OJCA
4. IMIĘ MATKI
5. NAZWISKO RODOWE MATKI
IV.	ADRES ZAMELDOWANIA NA POBYT STAŁY LUB CZASOWY TRWAJĄCY PONAD 3 MIESIĄCE:***
1. RODZAJ ZAMELDOWANIA" | | | | | NA POBYT STAŁY | | NA POBYT CZASOWY TRWAJĄCY PONAD 3 MIESIĄCE | |
2.KOD TERYTORIALNY****
3.WOJEWÓDZTWO

4. GMINA
5. KOD POCZTOWY
| | - | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
6. MIEJSCOWOŚĆ
7. ULICA
8. NUMER DOMU | | | | | | | | | 9. NUMER LOKALU | | | | | | |
10. DATA ZAMELDOWANIA (dzień-miesiąc-rok):
| | - | | | - | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
11. OKRES ZAMELDOWANIA NA POBYT CZASOWY (dzień-miesiąc-rok):
OD | | | | | | | | | | | | | | | | | | DO | | | | | | | | |
| | - | | | - | | | | | | | | | | | | | | | - | | | - | | | |
12. KRAJ MIEJSCA POBYTU STAŁEGO*****

V. Podstawa prawna upoważniająca do otrzymania numeru PESEL – wskazanie konkretnego przepisu, z którego wynika
obowiązek posiadania numeru PESEL:

VI.	Powód zmiany numeru PESEL**
☐ | | sprostowanie daty urodzenia osoby, dla której był nadany; | | | |
☐ | | sprostowanie oznaczenia lub zmiany płci osoby, dla której był nadany; | | | |
☐ | | sporządzenie nowego aktu urodzenia stosownie do przepisów ustawy z dnia 29 września 1986r. | | | |
| | – Prawo o aktach stanu cywilnego (Dz. U. z 2004 r. Nr 161, poz. 1688); | | | |
☐ | | stwierdzenie faktu wprowadzenia w błąd organu co do tożsamości osoby, dla której był nadany. | | | |
VII.	Forma przekazania wnioskodawcy powiadomienia o nadaniu numeru PESEL******
FORMA POWIADOMIENIA* | | | PISEMNA | ☐ | | | | | | DOKUMENT ELEKTRONICZNY | ☐ |
................................................................................................................................................................................................
| | | | | | | | | | | | | Podpis wnioskodawcy / podpis i pieczęć podmiotu wnioskującego o nadanie numeru PESEL
| Data złożenia wniosku (dzień-miesiąc-rok) | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | - | | | - | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
POUCZENIE

Zgłoszenie należy wypełnić komputerowo (maszynowo) lub pismem odręcznym, kolorem niebieskim lub czarnym,
drukowanymi literami.

* Wypełnić w przypadku zmiany numeru PESEL.
** Właściwe zaznaczyć.
*** Dotyczy osób zameldowanych na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej.
**** Nie dotyczy osoby składającej wniosek w trybie art. 31b ust. 1 ustawy z dnia 10 kwietnia 1974r. o ewidencji ludności i dowodach osobistych.
***** Wypełnia osoba niezameldowana na pobyt stały na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej.
****** Dotyczy płatnika składek ubezpieczeniowych oraz osoby, o której mowa w art. 31b ust. 1 ustawy z dnia 10 kwietnia 1974r. o ewidencji ludności
i dowodach osobistych.